体外反搏对血液不对称二甲基精氨酸和内皮素的影响

    内皮损伤和功能紊乱是冠心病发病和发展的一个重要环节，一氧化氮（nitric oxideNO）对维持内皮功能的正常有重要作用。不对称二甲基精氨酸（asymmetry dimethylarginineADMA）是一种内源性的一氧化氮合酶（nitricoxide synthaseNOS）抑制物，它使NO生成减少，从而损害内皮功能，可能在冠心病的发生发展中有重要作用[1]。内皮素­1（endothelin­1ET­1）可以引起细胞收缩，同时可以促进细胞增生和纤维化的形成这些与冠心病的发展都有密切关系。EECP是一种针对动脉粥样硬化等心脑血管疾病的无创性体外辅助循环装置越来越多的证据提示它不但能够增加冠状动脉的侧枝循环，而且可以改善血管内皮功能。本研究的目的是观察增强型体外反搏（enhanced external counterpulsationEECP）是否可以改善经皮冠状动脉腔内成形和支架植入术（percutaneous transluminal coronary angioplasty and stentPTCAstent）后冠心病患者的内皮功能和临床症状。材料 和 方 法1 研究对象和分组全部研究对象来自2003年1月至2005年3月曾经在本院行PTCAstent术的冠心病患者。反搏组17例男性11例女性6例平均年龄62.47±1.89岁。对照组34例男性24例女性10例，平均年龄63.15±1.36岁。反搏组入选标准：选择性冠状动脉造影证实至少有一支血管狭窄70以上 并且对该血管进行PTCAstent术达到3个月以上。对照组入选标准同上与反搏组病人1:2匹配，匹配条件是年龄、性别、冠状动脉病变程度以及是否有糖尿病、高血压、吸烟、高脂血症等。排除标准是有EECP的禁忌症和1年内曾接受过EECP治疗。冠状动脉病变程度采用Gensini[2]评分系统，以血管狭窄的程度和狭窄所在部位重要性为依据。2 治疗方法两组病人均进行健康教育；两组病人均给予冠心病常规药物治疗如阿司匹林 β受体阻滞剂他汀类降脂药。同时高血压患者酌情应用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor；ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（angiotensin receptor blocker；ARB）类药物糖尿病患者应用磺脲类和双胍类降糖药物，并且在配对中相应调整；实验组病例在应用药物的基础上给予体外反搏治疗（采用佛山分析仪器厂生产的双山牌增强型体外反搏机）。气囊压力为0.035～0.04mpa /ｃｍ2治疗每天1次每次1h 12次1疗程连续3个疗程。指脉波显示D/S(舒张波/收缩波)比值均大于1.2。3 ADMA、ET­1水平的检测方法以及疗效评定ADMA采用Agilent HP 1100仪器通过高效液相色谱-荧光法，由中山大学肿瘤医院内科实验室测定，试剂盒由美国Sigma公司生产。ET­1采用放射免疫法，由中山大学放射免疫中心测定，试剂盒由解放军总医院生产。心绞痛疗效评定标准按1979年全国中西医结合防治冠心病心绞痛疗效评定标准，心绞痛减少的次数是治疗结束后1个月内发作的次数减去治疗前1个月内心绞痛发作的次数。4 统计学处理数据以均数±标准差(x±s) 表示治疗前后的比较采用随机化配对设计资料均数的t

检验；两组均数间的比较采用两组完全随机化设计资料均数的t 检验；两组间心绞痛症状的改善和心绞痛次数的减少的比较采用Wilcoxon秩和检验；心绞痛症状的改善以及心绞痛次数的减少与ADMA和ET­1水平变化的相关性检验采用spearman相关分析方法，先将ADMA和ET­1治疗前后的差值通过数据转换、排秩，转换为等级资料。由SPSS12.0软件完成。  结  果1 反搏组与对照组一般临床资料的比较（见表1） 在一般临床资料的分析中，冠心病的各种危险因素及相关指标在两组之间都没有统计学差异。
表1 反搏组与对照组一般临床资料的比较Table 1 Comparison of general clinical datas between EECP group and Control group  (x±sn=51)

General clinical datas	Control group（n=34）	Counterpulsation group（n=17）
Age	63.15±1.36	62.47±1.89△
Value of CAG	37.19±6.32	27.882±6.16△
TC（mmol/L）	4.74±0.17	4.906±0.29△
LDL（mmol/L）	2.85±0.14	2.97±0.25△
TG（mmol/L）	1.42±0.10	1.73±0.15△
HDL（mmol/L）	1.07±0.06	1.19±0.11△
ET­1（pg/mL）	104.30±6.07	124.86±8.84△
ADMA（µmol/L）	3.43±0.29	4.02±0.59△
Hypertension	21	13△
Diabetes	8	6△
Smoking	15	4△
Sex	24：10（men：women）	11：6（men：women）△

△P

＜0.05 VS contr ol group2 ADMA、ET-1水平在各组治疗前后的比较和组间的比较（见表2）治疗前后的比较：反搏组ADMA、ET­1水平明显低于治疗前。对照组经过约40天冠心病常规的药物治疗后，与治疗前的ADMA比较没有明显变化，ET­1反而有所上升，有统计学差异。组间的比较：反搏组在药物治疗的基础上予以36次反搏治疗，ADMA和ET-1水平下降的程度较对照组明显。表2 ADMA、ET­1水平在各组治疗前后的比较和组间的比较Table 2  Comparison of ADMA and ET­1 level between prior­treatment and post­treatment in each group  and comparison between two groups （x±s）

	EECP group （n=17）                 Control group（n=34）prior­treatment post­treatment  prior­treatment post­treatment	Comparison between groupsEECP group   Control group
ADMA（µmol/L）	4.02±0.59	2.54±0.25#	3.44±0.29	3.54±0.29△	1.97±0.59	-.08±0.19*
ET­1（pg/ml）	124.86±8.84	94.35±5.02*	104.30±6.07	114.10±6.00*	30.51±7.92	-9.67±3.51*

#  

P＞0.05 * P＞0.01，△P＜0.05 VSprior­treatment ；VS control group3 疗效在组间的比较及其与ADMA、ET­1水平变化的相关性反搏组心绞痛症状的改善和治疗结束后的1个月之内心绞痛发作减少的次数均较对照组明显（P＞0.01）。ADMA的降低与心绞痛症状的减轻、心绞痛发作减少呈正相关，相关系数分别是0.85和0.70（P＞0.01）。ET­1的变化与心绞痛症状的减轻、心绞痛发作减少无相关性。
讨  论
目前治疗冠心病的主要方法有药物、PTCAstent术、冠状动脉旁路移植术（CABG）等，其中PTCAstent术近年进展迅速，极大地改变了冠心病的治疗现状。EECP治疗PTCAstent术后的冠心病患者的研究目前国内外都很少，而对ADMA的影响还没有相关报道。ADMA、ET­1和血管内皮功能有着密切的关系。ADMA近年来逐渐受到重视，是一种内源性NOS的抑制物，由甲基化组织蛋白在蛋白质­精氨酸甲基转移酶（PRMT）的作用下水解产生，而甲基化组织蛋白是体内各种组织代谢的产物。细胞在应激，缺血，再灌注损伤，内毒素血症时都可能出现ADMA浓度升高，是作为清除不正常蛋白的一种方式。ADMA在二甲基精氨酸­二甲胺水解酶(DDAH)的作用下生成胍氨酸，二甲胺或单甲胺。ADMA不断从内皮产生，而DDAH通过水解防止它的聚集，从而避免ADMA对内皮的损伤。因为直接抑制NOS，所以它对血管的舒张等功能产生重要影响，而且已有很多研究证实ADMA与心血管疾病密切相关[3]。但是目前针对ADMA还没有明确有效的治疗方法。一个多中心的研究证明洛伐他汀可以降低ADMA，同时改善了内皮功能[4]，但是与其他的研究结果不一致[5]。Ito等[6]认为ACEI类药物可以减少高血压患者ADMA的浓度，另外还有报道ARB类药物、降糖药、雌激素、叶酸等也有类似作用[7，8]，但是所有这些还有待于进一步验证。内皮素与内皮功能有密切的关系，既往的研究提示冠心病患者内皮素水平是增加的。同时，也有研究提示EECP可以降低ET­1[9]，本研究给予了进一步的证实。PTCAstent术解决了冠状动脉的主要狭窄或堵塞，但是对微血管的狭窄、动脉粥样硬化、内皮功能的损伤却无能为力。相反有研究认为，PTCA有可能导致内皮功能的恶化 [10，11]。尽管很多药物能够改善内皮功能，但是他们对已经形成的狭窄和粥样硬化的作用却有限。而本实验的对照组在经过约40天的药物治疗后，ADMA没有变化，ET­1反而有所上升，这可能与药物治疗需要更长的时间有关。所以，PTCAstent术和药物治疗都有一定的局限性。EECP主要工作原理是使机体的整个循环系统在舒张期形成搏动性的高灌注压力，增加舒张期血液灌注。EECP一方面促进冠状动脉侧支循环形成，另一方面使血流对血管壁剪切应力明显地提高，进一步使内皮功能改善[13]。我们发现，在药物治疗的基础上，经过3个疗程的EECP治疗，EECP组的ADMA和ET­1水平降低均较对照组显著，提示EECP改善了内皮功能。同时EECP组心绞痛症状的改善和治疗结束后1个月内心绞痛发作次数的减少均较单纯药物治疗组明显，而且发现ADMA的降低与疗效呈正相关。NO是维持内皮功能的最重要的物质，而ADMA与之有密切关系，通过降低ADMA来促进NO的产生可能有重要意义，而EECP可能是降低ADMA的理想手段之一。有研究发现EECP通过提高对血管内皮细胞的切应力来抑制血管紧张素转换酶活性[14]，那么同理，EECP是否可能也通过改变ADMA和ET-1代谢相关的酶（如PRMT和DDAH等）的活性来降低ADMA、ET­1水平的，这方面值得进一步验证。综上所述，冠心病患者即使接受了PTCAstent术和长期的药物治疗，但是仍然可以在此基础上予以EECP治疗，不但可以促进侧枝循环，而且可能对进一步改善内皮功能是有益的。